Пример этической дилеммы в медицинской практике. Биоэтика – наука о моральных дилеммах современной медицины. Методы искусственного оплодотворения

Биоэтика – наука о моральных дилеммах современной медицины

Фенόмен биоэтики прежде всего порожден современным научно-техническим прогрессом в медицине. Каковы же особенности новейших достижений современной биомедицины, которые обернулись биоэтическими дилеммами, ведь ни открытие наркоза, ни открытие антисептики и асептики (крупнейшие достижения научной медицины ХIХ в.) не породили новой медицинской этики? Дело в том, что современная медицина имеет дело с совершенно новыми состояниями человеческого бытия.

Исторически первые биоэтические дилеммы возникли в связи с формированием реаниматологии, с созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления и прежде всего – применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Как уже говорилось, в 1959 г. во Франции впервые было описано клиническое состояние смерти мозга, научное изучение которого на клиническом, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях позволило к концу 1960-х гг. выработать надежные критерии диагностики этого состояния.

Смерть мозга – это состояние пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце.

Хотя длительность этого состояния всего несколько дней (редко – неделя и крайне редко – две недели и более), после решения главной клинической проблемы (диагностической) перед врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юридического и даже философского, а для кого-то – богословского, порядка˸ допустимо ли после установления надежного диагноза остановить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким клиническим статусом ещё живым человеком или уже мертвым.

Не менее сложные моральные дилеммы возникают и там, где жизнь человека только начинается. В середине 1970-х гг. были созданы современные методы искусственного оплодотворения; первый ребенок, зачатый "в пробирке", родился в Англии в 1978 г. (в 2010 г. это научное достижение удостоилось Нобелевской премии). И снова перед медицинои̌ и обществом встали вопросы уровня морально-этических дилемм˸ не повлияет ли негативно на институт семьи практика использования донорских гамет (к этой проблеме особенно "чувствительна" религиозная мораль), как повлияет на социальный и моральный статус детей их происхождение с помощью новых репродуктивных технологий, когда ᴇᴦο социальные и биологические родители не совпадают (имеет ли он право, став взрослым, знать своего биологического отца, свою биологическую мать) и т. д.

Главным из этих биоэтических вопросов, конечно, является вопрос о статусе эмбриона – признаем мы ᴇᴦο уже заслуживающим имени "человек" или речь идет ещё только о "потенциальном человеке".

Технология оплодотворения "в пробирке" позволяет осуществить оплодотворение в лабораторных условиях (если говорить точнее – в чашке Петри, а не в пробирке). И далее, когда уже идет процесс клеточного деления новой жизни, человеческий эмбрион остается в лабораторных условиях – до того момента, как примерно на третьи сутки после оплодотворения ᴇᴦο перенесут в матку. Этические нормы и стандарты, а в конечном счете – юридическое регулирование этой медицинской практики зависит от решения вопроса о статусе эмбриона.

Биоэтика – наука о моральных дилеммах современной медицины - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Биоэтика – наука о моральных дилеммах современной медицины" 2015, 2017-2018.

Введение

Говорить ли больному истину о состоянии его здоровья, если состояние далеко не из лёгких? Многих врачей, да и многих других людей, сталкивающихся с данной дилеммой, ставит в тупик этот вопрос. Имеет ли врач право рассказать пациенту всё о его здоровье, если это еще более ухудшит положение дел? Имеет ли право умолчать?

Медицина в своем историческом развитии выступает таким социальным институтом, в котором родились и были освоены многие биоэтические идеи. Медицина для решения проблем, которые встают перед ней на протяжении многих веков, вынуждена обращаться к философии, к ее идеям, к ее положениям, тем самым подтверждая, что современному обществу необходимы этика и философия.Деятельность, которую выбирают будущие врачи, является сама по себе нравственной, предполагающей любовь к ближнему своему, предполагающей сострадание, желание помочь. Любые моральные проблемы, которые встают перед врачом, становятся предметом философской дискуссии.

Российский философ Л. Коноваловаотмечает, что проблемы, с которыми имеет дело медицинская этика, самые насущные и массовые. Это наиболее «драматические» события в жизни человека: болезни, потеря близких, страдания, смерть. Каждый из нас может столкнуться с этими проблемами, врач или нет, неважно, все могут оказаться в эпицентре этого, причем оказаться неподготовленными нравственно. Именно поэтому моральные проблемы, с которыми сталкивается врач, становятся актуальными для философии и этики.

Этическая дилемма — ситуация выбора, в которой кто-либо поставлен перед необходимостью нравственного выбора между двумя возможностями, при которой выбор любой из них связан с нарушением тех или иных предписаний.

В «Клятве Гиппократа» говорится «... при лечении, а так же без лечения, я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». Но со времен Гиппократа многое изменилось, сегодняшний пациент кардинально отличается от пациента времен Гиппократа. У пациента теперь есть много различных прав, прописанных в государственных документах, он теперь может отстоять свою правоту, если что-то пойдет не так. Теперь права пациента превалируют над правами врача. В то же время, информацию о заболевании пациента имеет право получить и неспециалист в данной области. Врач обязан сообщить, если заболевание социально-значимое (туберкулез, гепатит, инфекции, передающиеся половым путем и т.д.) или опасно для окружающих(ВИЧ, сибирская язва, чума, холера и т.д.). Этого требует клятва врача России.

Возникает следующий вопрос: «Насколько откровенным и правдивым должен быть врач в общении с больным?», тем более с тяжело больным. Согласно "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...»

Но в нашей жизни не все подчиняется юридическим законам. К примеру, нет поправки, которая говорит врачу, что делать, если правда о состоянии здоровья может плохо сказаться на самочувствии больного. К сожалению, артист Евстигнеев умер именно так, когда в Лондоне, перед операцией, ему начали рассказывать, что именно будет происходить. Врач Терри Льюис пришел в палату с листом бумаги: «Вот ваше сердце, в нем четыре сосуда. Три из них забиты полностью, а четвертый - на 90 процентов. Ваше сердце работает только потому, что в одном сосуде есть 10 процентов отверстия». И у пациента не выдержало сердце.

Как же поступать?

Возможно, не стоит говорить пациенту о всей правды. Вот, что пишет аноним на сайте russiansinsweden.blogspot.ru. «Я человек слабый. Я не хочу, чтобы мне в лицо сказали: «Вам жить осталось 2 недели.»Я думаю, со мной сразу инсульт случится. А самое смешное будет, если это окажется врачебной ошибкой. Не те анализы, не туда посмотрели, пробирку не домыли,и т.д.Я за то чтобы мне сказали: положение серьезное, будем лечить, и вы уж, деточка, постарайтесь нам помогать.»

В советской медицине, когда главенствующей моделью отношений пациента и врача считалась патерналистская модель, информирование о заболевании не было обязанностью врача. Считалось, что пациент должен полностью доверять врачу, даже не имея никакой информации о состоянии своего здоровья. Были мнения, что страх смерти приближает саму смерть; что узнав о своем заболевании человек покончит жизнь самоубийством. Такая точка зрения восходит корнями к временам античности. Гиппократ наставлял своих учеников: «В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования (больного), но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением, но главное,оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого, я имею в виду неосторожное сообщение и предсказание того, что грозит им, решаются на крайние поступки (самоубийство»).

В древней Индии при обряде посвящения врачей им давали такое наставление: «Даже зная, что жизнь пациента подходит к концу, ты не должен говорить об этом, потому что если ты сделаешь это, то нанесешь удар пациенту и его близким».

С другой стороны, имеем ли мы право лишить больного возможности знать правду о своем заболевании? Очевидно, будь у него полная информация о своем здоровье, он мог бы расставить приоритеты в такой непростой период своей жизни, решить, что для него важно именно сейчас. Вот, что говорит об этом психолог Татьяна Орлова, создатель службы «Дела семейные»: «Когда мы лишаем человека такой информации, мы лишаем его права выбора. Последние дни могут оказаться самыми важными в его жизни».

За рубежом мнения тоже разделились. За информирование пациентов выступала Эмили Коллинс, консультант обучающего центра паллиативного лечения больных в США, г. Кэмбридж считает, что утаивание плохих новостей подрывает доверие между врачом и больным, нарушает автономию больного и в конечном итоге снижает качество его жизни.

В книге Э. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса «Медицинская этика» высказана позиция: «Нам следует готовить наших пациентов к окончанию жизни, будучи абсолютно честными с нимив отношении того, что их ожидает... Наихудшая ситуация в медицинской практике - это ужасная сеть обмана, которую часто сплетают вокруг умирающего пациента».

Против информирования пациентов высказывалась доктор Лесли Блэкхалл из общественного исследовательского университета в штате Виргиния, США. Она утверждает, что сообщив пациентам об их терминальной болезни, мы «заставляем их сильнее страдать», при этом концепция «терминальной болезни» не имеет четкого определения, и в прогнозе никогда до конца нельзя быть уверенным.

Если врач все же принял решение всё рассказать, необходимо понимать, что сам врач должен быть безоговорочно уверен в поставленном диагнозе, прежде чем сообщать о нем пациенту. Известны случаи, когда врачи сообщали о страшном диагнозе, который после проведения исследований не подтверждался.

Также, врачи акцентируют внимание на том, как новость должна быть преподнесена пациенту. Ни в коем случае то, что говорит врач, не должно звучать как приговор. Речь может идти о возможном летальном исходе, но стоит упомянуть, что есть различные методы лечения, что есть надежда. Ведь были случаи, когда несмотря на неутешительные диагнозы, больные выздоравливали. Например, ЛэнсАрмстронг, легендарный велосипедист, победил запущенный рак яичек, когда метастазы распространились в брюшную полость, головной мозг и легкие, и шансы выжить были один к десяти. Он вновь сел на велосипед и выиграл после этого «Тур дэ Франс».

Целью нашего исследования стало обобщение и сравнение полученных данных относительно проблемы информирования пациентов о смертельном заболевании.

Было проведено анкетирование среди студентов Саратовского Государственного Медицинского университета им. В.И. Разумовского. В опросе участвовало 105 человек. 68 % опрашиваемых женского пола, 32 % - мужского.

Результаты

В результате проведенного исследования выяснилось, что 84 % опрошенных уверены в том, что информировать пациента о его болезни необходимо, 12 %- считают, что врач не должен говорить пациенту о недуге, а оставшиеся 4% воздержались от ответа.(рис.1)

Оказалось, что будучи на месте человека, больного смертельным заболеванием, всего лишь 36 % хотели бы знать всю правду о состоянии здоровья, а вот оставшиеся 64% опрошенных предпочли бы узнать обо всем частично, не в полной мере (рис.2).

Также, мы предложили участникам анкетирования представить себя на месте врача и узнать, как бы они оповестили пациента о болезни. Только 12 % полностью бы рассказали больному о его заболевании, еще по 4 % выбрали либо ничего не говорить, либо сказать, но частично. А вот 80 % посчитали, что нужно сказать правду пациенту, но как можно мягче и оптимистичнее.(рис.3)

Обсуждение

По результатам проведенного исследования можно сделать выводы, что большинство опрошенных считают, что врач должен информировать больного о его состоянии здоровья. Другой вопрос: как? Сказать жестко, прямо, не боясь непредвиденной реакции пациента, или же осторожно и аккуратно ввести в курс дел, не забывая оставить надежду на исцеление? Данный опрос и мнения, которые мы обозначили в своей работе, привели нас к выводу, что пациент должен быть проинформирован так, чтобы его психологическое состояние не стало критическим, то есть врач должен сделать так, чтобы пациент думал не о смерти, а о возможности выздоровления, думал о том, что всё возможно, врач должен оставлять пациенту надежду.

1. Теоретическое изучение этической дилеммы информирования пациентов в случае смертельных заболеваний показало, что решение данной проблемы представляется неоднозначным, как для отечественных исследователей, так и для западноевропейских: с одной стороны, существует законодательно закрепленное право пациента на информацию, с другой стороны, не каждый пациент желает обладать таким знанием, а задачей врача является сохранение здоровья, в том числе - психического.

2. Исследование, проведенное среди студентов медицинского университета, будущих врачей, подтвердило неоднозначность мнений по проблеме информирования. Так, большинство студентов полагают, что врачи должны информировать пациентов, но в то же время хотели бы знать только часть информации о состоянии своего здоровья, будучи на месте пациента.

Эвтаназия

Вопрос о приемлемости добровольного ухода из жизни становится всё более актуальным - по мере того, как растут технические возможности сохранения «жизни тела» - при вполне возможной «смерти мозга».

Гомотрансплантация и аллотрансплантация

Прижизненное изъятие органов

В России прижизненное изъятие органов (в основном почки) допускается только от ближайших родственников, с обоюдного согласия участников.

Использование органов от умерших людей

Чем раньше будет пересажен орган погибшего от каких-либо причин донора, тем выше шансы на успех операции. Однако процедура фиксации смерти и её критерии до сих пор остаётся предметом дискуссий.

В России принята практика, при которой, если человек или его родственники не высказывались прямо против возможности использования органов после смерти, считается потенциальным донором.

Наиболее сложным вопросом остаётся доверие к службам, обеспечивающим изъятие органов (контроль за отсутствием злоупотреблений - потенциально опасными считаются прецеденты доведения больных доноров до смерти, неоказание должной помощи потенциальному донору, и даже изъятие органов у здоровых людей, под предлогом тех или иных искусственно навязанных врачом операций).

Ксенотрансплантация

Пересадка органов от животных может подвергаться негативной оценке со стороны отдельных религиозных конфессий или их представителей. В частности, по тем или иным соображениям, для мусульман или иудеев неприемлемыми могут быть ткани и органы свиньи, а для индуистов - коровы. Так же ксенотрансплантация подвергается критике со стороны защитников прав животных и людей, считающие подобную практику неэтичной по отношению к животным.

Аборт

Вопрос о возможности проведения медицинского аборта, о допустимости, решается законодательно, в разных странах по-разному, в зависимости от светского или религиозного характера государства. Православие, католицизм и ислам отрицают возможность аборта, даже по медицинским показаниям.

В большинстве светских государств считается, что телесная автономия женщины дает ей право распоряжаться своим организмом, а появление новой личности, обладающей правами, происходит в момент появления на свет. Поэтому во всех развитых странах аборт разрешён.

Стволовые клетки

В отдельных случаях для получения стволовых клеток используют эмбриональные ткани (чаще всего используют либо СК самого пациента, либо недифференцированные клетки бластоцисты). В некоторых странах запрещено использование абортивного материала для этой цели, в других странах явно разрешено только использование тканей, выращенных in vitro.

Проведение клинических испытаний

Проведение клинических испытаний новых лекарственных средств и вакцин необходимо для совершенствования методов терапии, поиска наиболее эффективных препаратов.

Раньше проведение таких испытаний не было столь масштабным, как теперь, а у врачей - было меньше сомнений в отношении возможности проявления тех или иных побочных эффектов или осложнений.

Современная фармакология приобрела значительный опыт в направлении проведения доказательных и этичных клинических испытаний. На формирование этого опыта оказали влияние и судебные иски пациентов, волонтёров, других категорий испытуемых, которые были зафиксированы за последние 50 лет.

В настоящее время основным требованием для участия в испытаниях является получение т. н. «информированного согласия» пациента или волонтёра.

Суррогатное материнство

Технология суррогатного материнства запрещена в некоторых странах (Германия), но разрешена в России и на Украине. В каждой стране имеются особенности законодательства, по-разному нормирующие эту практику.

Евгеника

Значительная часть проблем связана с потенциальной возможностью принятия тех или иных решений на основании данных о геноме человека, или же отдельных результатов биометрических тестов. Эти данные составляют врачебную тайну, и существует целый ряд опасений относительно их «нецелевого использования», в частности - для учёта этих данных при страховании, при приёме на работу.

Возможность пренатальной диагностики определённых характеристик эмбриона (пол, маркеры наследственных заболеваний, маркеры наличия изоферментных систем и др.) сегодня реально обеспечивают путь к изменению пула естественных генов человека.

Заключение

На протяжении долгого времени на ряд важнейших видов медицинских занятий накладывались религиозные и светские запреты. Такие запреты прежде всего относились к изучению внутреннего строения человеческого тела – анатомии. Долгие века врачам не разрешали проводить вскрытие трупов. Герофила, который нарушал это табу, сограждане презирали, окрестили «мясником» и не раз хотели изгнать из города. А ведь именно Герафилу принадлежат серьезные открытия в области анатомии, он изобрел немало способов хирургического лечения болезней. Многие ученые пострадали, пытаясь преодолеть непонимание общества. Запрет на вскрытие тела человека остался в средневековом прошлом.

Но есть много других примеров, когда врачам приходилось (и до сих пор приходится) сталкиваться с боязнью нового, непониманием их идей. Под обстрел общественного мнения попали первые попытки переливать кровь, пересаживать органы, делать профилактические прививки и операции на головном мозге, осуществлять искусственное оплодотворение. Медицина продолжит свое развитие, и, как сотни лет назад, каждый ее новый шаг будет давать повод скептикам сомневаться в правильности выбранного пути.

Однако стратегия разумного сдерживания во многих отношениях полезна для любой науки, а для медицины – особенно. В современном мире таким тормозом служат законы, которые устанавливают правила использования достижений науки.

Государственные законы сегодня помогают разрешить многие споры между обществом и Церковью, с одной стороны, и медициной – с другой. Общество сомневается в моральной допустимости абортов. Создается закон, где сказано, кому и когда аборт разрешен, а когда его делать категорически нельзя. Людей волнует проблема эвтаназии. Законодательство Нидерландов оговаривает условия, при которых эвтаназия возможна. В России и многих других странах «добровольная смерть» запрещена законом.

Общество вновь разделилось: оно не в силах однозначно решить эти и многие другие проблемы этики. Да и сами врачи часто не знают точно «что такое хорошо и что такое плохо». Развитие медицинских технологий ставит перед медициной все новые этические проблемы, которые нелегко разрешить. Поиск правильных решений, выработка новых критериев этичности – большая постоянная работа, и ее необходимо делать, потому что иначе научный прогресс может незаметно для нас самих обернуться регрессом человечности.

Список литературы:

1. А.Я. Иваношкин «Профессиональная этика в медицине». М. 1990г.

2. «Деонтология в медицине». Под ред. Петровского Б.В. М., 1988г.

3. Об основах медицинской деонтологии / Под общ. ред. Таджиева К.Т., Приписнова В.И. Душанбе, 1981. 256 с.

4. Деонтология в медицине: В 2 т. Т.1. Общая деонтология // Белорусов О.С., Бочков Н.П., Бунятян А.А. / Под ред. Петровского Б.В. М.: Медицина, 1988. 352 с.

5. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии: Учебное пособие. М.: Медицина, 1989. 176 с.

Биомедицинская этика - Учебное пособие (Асеева И.А.)

Занятие 6. новые репродуктивные технологии: гуманитарная экспертиза

Этические аспекты искусственной инсеминации.

Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали.

Моральные дилеммы суррогатного материнства.

Религия и проблемы репродукции человека.

Литература

Бартко А.Н., Михайлова Е.Л. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч.2. М.,1996.

Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы / Материалы «круглого стола» // Вопросы философии. 1992, №10; Вопросы философии. 1994, №3.

Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С.55-66.

Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.222-241.

Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.105-122.

Темы рефератов и докладов

Искусственное оплодотворение: плюсы и минусы для человека, семьи, общества.

Последствия экстракорпорального оплодотворения для здоровья детей.

Психологические проблемы суррогатного материнства.

Отношение религии к новым репродуктивным технологиям.

Этические аспекты искусственной инсеминации

Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения. Главным в дискуссиях является определение срока, на котором эмбрион может рассматриваться существом, обладающим всеми правами человека. Предлагаются, как правило, следующие варианты: момент слияния мужской и женской половых клеток; 14-й день внутриутробного развития – начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы; 30-й день – начало дифференцировки центральной нервной системы; 7-8 неделя, когда эмбрион начинает реагировать на раздражение; 30-я неделя – начало активности головного мозга. Каждая перечисленная веха обосновывается достаточно серьезной аргументацией, как рубеж становления человека.

Спорные морально-этические вопросы: правовой статус эмбриона человека; правомочность и допустимые пределы манипуляций с половыми клетками и эмбрионом человека с лечебно-медицинскими и исследовательскими целями. В литературе широко обсуждается проблемы анонимности донора и реципиента; возможность получения информации о доноре и реципиенте; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце».

Технологии репродукции человека таковы:

искусственная инсеминация - искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;

экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;

«суррогатное материнство» – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.

Искусственное оплодотворение может быть гомологичным, спермой мужа, и гетерологичным, спермой донора. Та же классификация применяется и к яйцеклетке. При гомологичном оплодотворении яйцеклетка имплантируется женщине, у которой взята, при гетерологичном – другой женщине.

Гомологичное оплодотворение при успешном развитии плода не порождает особых проблем. Поскольку биологические и социальные родители совпадают, нет противоречий с традиционными моральными принципами семейных отношений.

Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много сложных вопросов, требующих этического анализа, и выработки определенных юридических норм.

Донорство генетического материала значительно отличается по статусу и последствиям от привычного уже донорства крови, которое признано безусловно моральным. В отношении донорства спермы и яйцеклетки существуют мнения прямо противоположные. С одной стороны, любое донорство в медицине считается актом благотворительности. В данном случае бесплодные семьи обретают смысл жизни и счастье – у них рождаются дети. Выгодно это и обществу. Как вариант решения проблемы, представляется рациональным предложение распространить на донорство гамет законы о донорстве крови и органов. Инициатором могла бы выступить Всемирная медицинская ассоциация, приняв специальное постановление. В таком случае донорство гамет обрело бы статус терапевтической помощи и, как закономерное следствие, стало бы бесплатным и анонимным.

С другой стороны, нельзя не учитывать аргументы противников этого вида донорства, в них могут быть рациональные моменты. Искусственное оплодотворение, считают они, есть безответственное отношение к высшему дару каждого здорового человека – участвовать в сотворении и продлении жизни. Это способ обмануть природу, скрыть свою физическую неполноценность. Это опасно для общества и будущих поколений, ибо невозможно гарантированно предотвратить участие лиц с психическими, сексуальными, наследственными дефектами.

Наиболее продуманная схема донорства генетического материала такова: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей; искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар; все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Обязательно проводится генетический анализ гамет для установления возможных хромосомных заболеваний. Эти правила реально действуют в некоторых европейских странах. Решение многих проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического и морального статуса гамет.

Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали

Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. О масштабах проблемы говорят цифры – в России примерно 3 миллиона женщин детородного возраста страдают абсолютным бесплодием.

Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Допустимо ли в принципе манипулирование гаметами человека? Каков статус эмбриона? Оправдан ли выбор пола? Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли «лишние эмбрионы» стать материалом донорства, объектом научных исследований? Ряд этих и подобных вопросов продолжают активно обсуждаться, некоторые решены законодательно и в постановлениях В.М.А.

Так в «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом В.М.А. в 1987 г. говорится, что применение метода ЭКО оправдано, когда другие методы лечения бесплодия неэффективны. Этот метод может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции. С этических позиций метод ЭКО оправдан, ибо реализует неотъемлемое право женщины быть матерью, иметь ребенка.

И, тем не менее, всесторонне и объективно анализируя проблемы новых репродуктивных технологий, нельзя не отметить тяжелые негативные последствия их применения. Обследование детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения, вынудило специалистов сделать следующий очень серьезный вывод: «Каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелой неврологической инвалидности с детства».

Моральные дилеммы суррогатного материнства

Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо демонстрируют следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться 5 родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных (кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения. К сожалению, в российском законодательстве правовая регламентация каких-либо проблем суррогатного материнства отсутствует.

В условиях демократизации и расширении прав человека специфическую актуальность и необходимость обсуждения приобретает желание представителей сексуальных меньшинств иметь детей.

Религия и проблемы репродукции человека

Свое отношение к новым репродуктивным технологиям определяет и Церковь. Для католицизма нет предмета обсуждения, ситуация изначально ясна. Исходя из традиционного для католиков понятия, ненарушаемого естественного закона, отношение к искусственному оплодотворению отрицательное.

В православии рассмотрение проблем, порождаемых новыми репродуктивными технологиями гораздо дифференцированнее. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, исходя из интересов ребенка, ибо он лишается возможности воспитаться в полноценной семье и отец неизвестен. Недопустимо искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа, поскольку ложь разрушает узы брака. При наличии согласия мужа некоторые деятели церкви считают эту процедуру возможной. Другие же считают недопустимым всякое зачатие вне естественного полового общения. Особенно серьезные возражения вызывает оплодотворение спермой донора: чуждое вторжение в брачные отношения разрушает супружескую верность.

Однако некоторые авторитетные богословы считают искусственное оплодотворение вполне уместным способом использования медицинских знаний, что позволяет христианскому браку реализовать одну из главных целей – продолжение рода.

Что касается суррогатного материнства, то здесь христианская религия полностью единодушна в своем осуждении этого новшества, и аргументы серьезны. Применение этого метода пренебрегает глубочайшей, древнейшей духовной, эмоциональной связью, возникающей между матерью и младенцем с момента зачатия. Последствия этого разрыва действительно пока совершенно не исследованы. И еще аргумент – ребенок, рожденный суррогатной матерью, обречен на кризис идентичности, кто его настоящая мать.

Регламентация.

Основные проблемы, определяющие моральное противостояние позиций по проблеме аборта.

Моральный статус эмбриона.

Этические и правовые аспекты использования эмбриональных тканей.

Юридические и моральные аспекты медицинской стерилизации как необходимости и средства планирования семьи.

Общая характеристика новых репродуктивных технологий.

Основные моральные и правовые проблемы новых репродуктивных технологий.

Проблема правового и этического статуса донора в репродуктивных технологиях.

Проблема моральной оправданности суррогатного материнства.

Практические занятия с обсуждением проблем применения вспомогательных методов репродукции человека (искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство) на примере конкретных случаев из медицинской практики) – 2 часа.

Семинарское занятие: Мораль общества и психическое благополучие "искусственных детей". Этико-юридические проблемы, связанные с установлением родительских прав, прав законнорожденности. Донорство половых клеток и коммерческий подход. Клонирование как новый метод репродукции человека. – 2 часа.
ЗАДАЧИ:

Задача №1

В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась супружеская пара для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

При этом супругу (мужу) некоторое время назад была проведена хирургическая операция по смене пола с женского на мужской. Получены новые документы, свидетельствующие о том, что это мужчина, но последний этап хирургического вмешательства – удаление яичников был отложен.

Данная супружеская пара выразила желание провести процедуру ЭКО в следующем порядке: использовать для оплодотворения яйцеклетку мужа (бывшей женщины), которую еще пока можно было добыть и сперму донора, подсадив полученный в результате данной манипуляции эмбрион супруге (жене), которая должна была его выносить, фактически как суррогатная мать.
Задание:

1. 
   Проанализируйте первичную информацию и составьте перечень обстоятельств, подлежащих установлению. По результатам анализа примите решение за главного врача клиники.
2. 
   Существуют ли основания для удовлетворения желания супружеской пары, как с этической точки зрения, так и с точки зрения закона?

Задача № 2

В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась пара, не состоящая в браке для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) женщине, которая хотела иметь ребенка от своего сожителя.

Мужчина сдал сперму, которая была заморожена и неоднократно использовалась для проведения процедуры ЭКО этой женщине. Через год мужчина и женщина расстались, но клиника продолжала проводить по желанию женщины процедуры ЭКО, в результате которых с четвертой попытки через три года после сдачи спермы, женщина забеременела и родила здорового ребенка – девочку.

Когда девочке исполнилось 9 лет ее мать подала в суд исковое заявление об установлении отцовства своего бывшего сожителя и выплате алиментов на содержание ребенка.
Задание:

1. 
   Проанализируйте значимую информацию, определите перечень обстоятельств подлежащих установлению для этической и правовой оценки действий клиники, женщины и мужчины.
2. 
   Чьи и какие действия можно считать неэтичными?

Казус 1.

Искусственное оплодотворение. Супружеская пара: женщина способна к деторождению, муж страдает азооспермией. Определите с морально-этических позиций необходимость и возможность обращения к донору.

Казус 2.

Вынашивающая мать. Молодая супружеская пара. В результате опасного кровотечения, возможно, после аборта, у женщины в 25 лет удалена матка. Супруги отказываются от приемного ребенка и предпочитают способ помещения яйцеклетки жены, оплодотворенной спермой мужа, в матку другой женщины для вынашивания ребенка. Дайте оценку их решения и его возможных этико-правовых последствий.

Казус 3.

Отказ матери от аборта. Молодая женщина. Первая беременность. Отношения между супругами устойчивые. Анализ околоплодной жидкости с точностью до 60% указывает на врожденное расщепление позвоночника. Беременная отказывается от аборта. Какое решение посоветовали бы Вы ей как врач? Какое решение приняли бы на ее месте? На месте отца ребенка?

Казус 4.

Добровольная стерилизация женщины. Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?

Казус 5.

Добровольная стерилизация мужчины. Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?

Казус 6.

Стерилизация преступника. Опасному преступнику-рецидивисту, находящемуся в заключении за совершение половых преступлений, предлагается полная кастрация в обмен на сокращение срока заключения. Ваше отношение к подобному предложению?

Контрольные вопросы по теме:

1. В каких странах закон защищает ребенка с момента зачатия?

2. Назовите моменты начала формирования основных органных систем плода.

3. Назовите основные аргументы сторонников абортов.

4. Назовите страны, в которых запрещены искусственные аборты.

6. Имеет ли право российский врач отказаться от проведения искусственного аборта?

7. Перечислите основные этические проблемы при ЭКО.

8. На каких трех этапах происходит утрата эмбрионов при ЭКО?

9. Что такое «кризис идентичности» ребёнка?

10. Назовите страны, в которых запрещены вспомогательные технологии репродукции человека (ЭКО).

11. Какие альтернативы ЭКО возможны при бесплодии?
Тема 4. Этико-правовые проблемы медицинской генетики: генетический скриннинг, генная инженерия .

1. 
   Наследственные болезни и общественное мнение.
2. 
   Проблема информированного согласия при генетических исследованиях.
3. 
   Этико-правовое регулирование применения методов генетического контроля.
4. 
   Генная инженерия и генетический контроль: правовые гарантии защиты личности от угрозы генетических манипуляций.
5. 
   Этико-философские аспекты оживления евгенических идей в генетике.

Классические лекции: 2 часа

Семинарское занятие: Генная инженерия и риск генно-инженерных исследований в современных условиях. Профессиональная тайна в медико-генетическом консультировании и вмешательстве.– 2 час.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.

Генетические эксперименты. Необходимо получить разрешение комитета по биоэтике для проведения работ, связанных с изменением генома, т.е. для манипулирования с фрагментами хромосомы и создания нового, передаваемого по наследству качества: а) на животном; б) на человеке. При каких условиях, и в каких случаях, на Ваш взгляд, допустимо и целесообразно проведение подобных исследований?

Казус 2.

Генетические эксперименты. У зародыша обнаружены признаки хореи Гентингтона, проявляющейся в среднем к 45 годам. Родителям сделано предложение об уничтожении зародыша. Мать отказалась, отец согласен. Помогите разрешить создавшуюся коллизию.

Контрольные вопросы по теме:

1. Даете определение понятий - “геном”, ”геномика”, ”генная терапия”, ”медицинская генетика”.

2. Почему и как “прогностическая медицина” связана с биоэтикой и биополитикой?

3. В чем состоит морально-этическая недопустимость “искусственного отбора” в отношении человека?

4. В чем заключается “генетический риск” генно-терапевтических процедур?

5. Может ли генная инженерия быть генетически допустимой и этически безопасной?

6. В чем заключается отличие между “старой” и ”новой” евгеникой?

7. Перечислите пять этических принципов исследования генома человека?

10. Каково содержание принципа справедливости?

11. Каково содержание принципа равной доступности?

12. Каково содержание принципа качества?

13. Этическая аргументация недопустимости генотерапии половых клеток.

14.Что предпочтительнее с точки зрения этики науки - право собственности на открытие или право на свободный доступ к научным открытиям?

15. При каких условиях “генетический паспорт” – может ограничивать свободу человека?

16. Каковы нравственно-мировоззренческие основания либерального признания приемлемости клонирования человека?
Тема 5. Экспериментальная медицина: этические и правовые проблемы.

1. 
   Этические, социальные, юридические и др. аспекты экспериментирования.
2. 
   Морально-философские основания ответственности исследователя за последствия экспериментов.
3. 
   Права личности при проведении экспериментов. Право "отозвать свое согласие", "прервать эксперимент" и т.д.
4. 
   Особенности проведения исследований : генетических, психологических, на психически больных, заключенных и пр.
5. 
   Гуманитарные ценности МБИ и глобальные проблемы современности.

Классические лекции: 2 часа

Самостоятельная работа студентов по вопросу: Этические и правовые проблемы экспериментальной медицины и испытаний лекарственных средств (история проблемы). – 32 часа.

Семинарское занятие: Право, закон и этический контроль в биомедицине. Психологический эксперимент и незаконное врачевание: границы и пределы допустимого. Проблема защиты личности и гарантия прав сохранности человеческой целостности при биомедицинских экспериментах. – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.

Эксперимент. Мужчина, 72 года. Рак предстательной железы, костные и гепатические метастазы, однако больной не знает, что он обречен. В рамках избранной терапии проводится проверка противоракового препарата (первое испытание на человеке). Согласия больного не испрашивалось. Допустимо ли проведение подобных исследований, если они потенциально могут быть полезны пациенту?

Казус 2.

Эксперимент. Женщина, 25 лет, госпитализирована в связи с добровольным прерыванием беременности. Необходимо согласие пациентки на введение ей за 48 часов до проведения аборта определенных веществ с целью изучения их воздействия (тератогенное действие) на 12-недельный зародыш. Допустимо ли проведение подобного исследования при согласии матери, которая хочет избавиться от ребенка?

Казус 3.

Эксперимент. На рассмотрение комиссии по вопросам биоэтики вносится предложение о проведении медицинских экспериментов на заключенных, приговоренных к длительным срокам лишения свободы. Добровольцам предлагается сокращение сроков заключения и улучшение условий содержания.

Соблюдается ли в данном предложении принцип добровольности, необходимый для проведения экспериментов на людях?
Казус 4.

Эксперимент. С согласия комитета по биоэтике проводится испытание новых лекарственных средств на добровольцах. Может ли лечащий врач воспрепятствовать проведению эксперимента?

Контрольные вопросы по теме:

1. На каком этапе развития науки возникает этика науки?

2. В чем специфика экспериментов с участием человека?

3. Назовите основные международные и российские законодательные акты, регулирующие эксперименты с участием человека?

4. Что такое клиническое исследование и какова цель клинического исследования (Правила проведения качественных клинических исследований GCP)?

5. Как вы понимаете добровольное информированное согласие испытуемого?

6. Имеет ли право гражданин России отказаться от участия в исследовании?

7. Можно ли проводить медико-биологические эксперименты на военнослужащих или заключенных?

Тема 6. Этико-юридические проблемы клинической трансплантологии.

1. 
   Трансплантация органов и (или) тканей человека и проблема сохранности человеческой целостности.
2. 
   Особенности этических проблем трансплантологии. Пересадка органов и (или тканей) как экспериментальная операция.
3. 
   Изъятие органов "ех vivo" (у живых доноров) и "ех mоrtuо" (у мертвых доноров). Этико-правовые аспекты смерти мозга при трансплантации.
4. 
   Права донора: "отдать орган", "адресовать орган" и пр. Проблема коммерческого подхода к донорству. Права реципиента.
5. 
   Религиозная мораль и донорство.

Интерактивные практические занятия (презентации с обсуждением проблем, возникающих при трансплантации органов и тканей) – 2 час

Семинарское занятие: Морально-правовые аспекты межвидовых пересадок органов и тканей. Проблема "информированного согласия" в трансплантологии. Некомпетентность пациентов (заключенные, несовершеннолетние, психически больные и пр.) и проблема допустимости изъятия донорских органов. Прижизненные завещания донорских органов как юридическая практика и гуманная идея "анатомического дара". Будущее трансплантологии. Права и автономия личности и пациента при трансплантации сердца, почек, печени (как жизнеспасающих органов). – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:

Казус 1.

Трансплантация органов. Женщина, 40 лет, скончалась в результате несчастного случая. Следует ли, на Ваш взгляд, испрашивать разрешение семьи на немедленный забор роговицы для пересадки? Что по этому поводу предписывает законодательство?

Казус 2.

Возражение против аутопсии. Скончавшийся в возрасте 60 лет мужчина исповедовал при жизни ислам. Семья отказывается дать согласие на аутопсию по религиозным мотивам. В каких случаях аутопсия и забор органов для трансплантации производится независимо от согласия родственников?

Казус 3.

Трансплантация органов. Гетерозиготные близнецы женского пола 3 лет. Поликистозное заболевание почки у одного из близнецов, гепатомегалия и спленомегалия. Имеется согласие семьи на пересадку одного из парных органов от здоровой сестры в виду отсутствия донорской почки и необходимости срочного проведения операции. Каким образом в данном случае разрешается конфликт между правом на жизнь одной сестры и правом на физическую неприкосновенность и здоровье в будущем – другой (здоровой)?

Казус 4.

Трансплантация органов. Мужчина, 20 лет, тяжелейшая черепно-мозговая травма; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Смерть констатирована бригадой врачей, независимой от трансплантологов; на забор органов имеется согласие одних членов семьи и возражение других. Какая линия поведения рекомендуется врачам со стороны морали и права?

Казус 5.

Трансплантация органов. Мужчина, 40 лет, находится в посткоматозном состоянии; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Имеется согласие семьи, но действует религиозный фактор (мусульманская вера). Может ли быть произведен забор органа?

Казус 6.

Трансплантация органов. Юноша, 19 лет, жертва дорожно-транспортного происшествия, Присутствуют все клинические и параклинические признаки церебральной смерти. Два члена бригады по трансплантации отказываются принимать участие в операции по забору органов с целью пересадки «по морально-этическим соображениям». Какие «морально-этические соображения» могут действовать в данном случае?

Контрольные вопросы по теме:

1. 
   Какими основными юридическими документами регулируется трансплантация в России?
2. 
   Кем была осуществлена первая в мире удачная пересадка сердца человеку?
3. 
   Допустимо ли согласно нашему отечественному и зарубежному законодательству осуществлять куплю-продажу органов и (или) тканей человека?
4. 
   В чем заключается моральное зло торговли человеческими органами?
5. 
   Что является критериями смерти человека (традиционно и в настоящее время)?
6. 
   Равнозначны ли понятия «стойкое вегетативное состояние» и «смерть мозга»?
7. 
   Назовите три основных этических и организационных принципа, которыми необходимо руководствоваться при констатации смерти человека по критерию «смерти мозга»?
8. 
   Какое минимальное количество врачей обладает правом констатировать смерть человека по критерию смерти мозга?
9. 
   Имеет ли право один врач констатировать «смерть мозга»?
10. 
    Врач, какой специальности не имеет права участвовать в диагностике смерти мозга?
11. 
    Что такое презумпция согласия и презумпция несогласия донора?
12. 
    Какой вид презумпции является наиболее приемлемым с точки зрения этики?
13. 
    Какой вид презумпции законодательно закреплен в России?
14. 
    Возможно ли использование органов и тканей живого здорового донора в России?
15. 
    Достаточно ли наличия следующих условий, для изъятия органа у живого донора : «донор согласен» и «донор здоров»?
16. 
    Какие критерии лежат в основе принятия решения врачами при распределении донорских органов реципиентам?
17. 
    Назовите две основные причины, по которым ксенотрансплантация не может выйти за рамки научного эксперимента и стать клинической практикой.

Тема 7. Этико-правовые аспекты оказания психиатрической помощи и защиты прав пациентов в психиатрии.

1. 
   История отношения общества к душевнобольным. Патернализм в психиатрии и движение за права пациента в психиатрии.
2. 
   Морально-нравственные аспекты установления диагноза душевной болезни и проблема защиты прав граждан от методов скрытого психологического и психотерапевтического воздействия.
3. 
   Этико-правовые дилеммы лечения в психиатрии. Проблема компетентности пациентов в психиатрии и врачебной тайны.
4. 
   Невменяемость и смертная казнь психически больных преступников.
5. 
   Церковь о ценности психического здоровья и способах его сохранности.

Интерактивные практические занятия (презентации с обсуждением состояния системы психиатрической медицинской помощи в современной России) – 2 часа

Семинарское занятие: Проблема дезинформации психически больных и их социальной опасности. Медицинская тайна и специальные психиатрические больницы. Здоровье нации и политические злоупотребления психиатрией. Детская психиатрия: биоэтические аспекты правовой защищенности. – 1 часа.
Задача №1.

В детское психиатрическое медицинское учреждение обратилась женщина для наблюдения и лечения своего несовершеннолетнего сына А. 6 лет. Отец мальчика, с которым женщина была в разводе более 2 лет, проживающий отдельно с новой семьей, узнав об этом, категорически возражал против наблюдения ребенка врачом-психиатром и подал заявление в прокуратуру о нарушении своего права как отца и права несовершеннолетнего. Прокуратура встала на сторону отца, мотивировав это тем, что отец ребенка, как законный представитель имеет право на принятие решения об оказании своему сыну медицинской помощи или отказ от нее.

Задание:

1. 
   Проанализируйте данную ситуацию с этико-правовых позиций .
2. 
   Является ли обращение матери ребенка, находящейся в разводе, за медицинской помощью своему сыну, без получения предварительного согласия отца ребенка, нарушением этических и правовых норм?

Казус для использования на семинарском занятии:
Применение психиатрических методов. Обвиняемый, 28 лет, подозревается в организованном групповом грабеже. Допрос невозможен по причине психического расстройства обвиняемого. Считаете ли Вы допустимым участие психиатра в допросе или назначение им психотропных препаратов?
Контрольные вопросы