Психиатрия и наркология. Исследование рефлексов. Сухожильные рефлексы

Большинство рефлексов, имеющих важное значение для самосохранения, поддержки положения тела, быстрого восстановления равновесия, осуществляется на основе "быстродействующих механизмов" и минимальным количеством причастных нейронных цепей. Сухожильные рефлексы, нервные центры которых расположены на разных уровнях спинного мозга, представляют большой интерес в клинической практике, как тест функционального состояния организма в целом и локомоторного аппарата в частности, а также для топической диагностики при повреждениях спинного мозга.

Сухожильные рефлексы называются еще миотатичнимы, или Т-рефлексами (от лат. Tendo - сухожилия), поскольку вызываются растяжением мышц при ударе неврологическим молоточком в месте проекции соответствующего сухожилия. Однако сухожильные рецепторы при постукивании молоточком НЕ раздражаются, потому что есть высокопороговых, их активация происходит только при растяжении мышцей. Клинически важные рефлексы на растяжение мышечных веретен (миотатични) представлены в табл. 4.1 и на рис. 4.11.

К сухожильных рефлексов также относят:

■ Периостальный пястно-лучевой рефлекс, вызываемый ударом молоточка по сухожилию шиловидного отростка лучевой кости. реакция

РИС. 4.10. 1 - мотонейроны мышц-разгибателей; 2 - мотонейроны мышц-сгибателей; 3 - тормозной нейрон; 4 - мышечное веретено. Знак "+" - возбуждения. Знак "-" - торможение

ТАБЛИЦА 4.1. Миотатични сухожильные рефлексы

РИС. 4.11.

в ответ - сгибание руки в локтевом суставе, пронация кисти и сгибание пальцев. Составные части рефлекторной дуги: нервы - срединный, лучевой, мышечно-кожный; V-VIII шейные сегменты спинного мозга, иннервирующих мышцы-пронаторы, плече-лучевой мышцу, сгибатели пальцев, двуглавая мышца плеча.

■ Н-рефлекс растяжения (Гофмана) вызывается у человека электрическим раздражением в подколенной ямке большеберцовой нерва. Эффектор - Камбалообразные мышцу. Регистрация электромиографического.

Сухожильные рецепторы Гольджи и двигательные спинальные рефлексы с рецепторов сухожилий

Сухожильные рецепторы Гольджи - это веретенообразные структуры, состоящие из сухожильных (коллагеновых) нитей, которые отходят от 9-13 экстрафузальных мышечных волокон и многочисленных ветвей безмиелиновых нервных окончаний, которые являются продолжениями толстых миелиновых волокон типа lb (Αβ), окруженных капсулой, граничащей с мышцей. Нервные волоконца содержатся среди пучков сухожильных нитей в заполненном жидкостью пространстве (рис. 4.12).

Рефлексы с рецепторов Гольджи возникают при их растяжении сокращенным скелетных мышц, с которым соединено сухожилия. Информация от сухожильных рецепторов передается афферентными нервными волокнами группы Αβ в задние рога спинного мозга и через интернейронов вызывает торможение альфа мотонейронов, иннервирующих мышцы, которые сокращаются; это приводит к их расслаблению. Мотонейроны, которые иннервируют мышцы-антагонисты, возбуждаются, возникает их сокращение (рис. 4.13).

РИС. 4.12.

Таким образом, каждый скелетная мышца имеет две системы обратной связи с нервным центром при осуществлении рефлекторной регуляции:

■ первая система обратной связи - это сигнализация от мышечных веретен о скорости сокращения и длину мышцы;

■ вторая система обратной связи - информация от сухожильных рецепторов Гольджи о степени напряжения (силу сокращения) скелетной мышцы.

РИС. 4.13. Строение рефлекторных дуг при раздражении сухожильных рецепторов Гольджи. Знак "+" - возбуждение, знак "-" торможения

Таким образом, с рецепторами Гольджи связано как сокращение, так и расслабление мышцы. Если интрафузальных волокна определяют длину мышцы и изменения его длины, то сухожильные - напряжение мышцы, которая изменяет собственное напряжение рецептора.

Физиологическую роль рефлексов с рецепторов сухожилий определяют как защитные рефлексы, потому сильное сокращение мышц, что приводит к растяжению сухожилий и активации высокопороговых сухожильных рецепторов, может привести к повреждению как мышц, так и сухожилий. Хотя эти рефлексы относятся к защитным рефлексов, основная их роль заключается в регуляции напряжения мышц при нормальном их сокращении. Рефлексы с рецепторов сухожилий показывают, что сила сокращения мышцы является стимулом, который приводит к своего собственного расслабления.

Сухожильные рефлексы обычно оживлены, однако патологические стопные симптомы наблюдаются лишь изредка.  

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях заметно снижены. Наряду с исчезновением ахилловых рефлексов нередко имеет место оживление коленных рефлексов и расширение их зон. Спустя некоторый период коленный рефлекс становится все более высоким, приобретая пирамидный характер. У ряда больных нами отмечено оживление сухожильных и пери-остальных рефлексов и на руках. У нескольких больных спустя 2 - 3 месяца, несмотря на выраженные явления пареза стоп, ахилловы рефлексы восстанавливались.  

Сухожильные рефлексы легко вызываются с помощью короткого удара по сухожилию и имеют важное диагностическое значение в неврологической практике. Рефлекторная реакция проявляется в виде резкого сокращения мышцы. Однако сухожильные рефлексы вызываются и в мышцах-сгибателях. На руке они четко проявляются на двуглавой и трехглавой мышцах, на лице - на мышцах нижней челюсти.  

Могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипертония и судорожные подергивания мышц, атаксия, головокружения, смазанная речь, повышение температуры тела и артериального давления, лейкоцитоз. Спинномозговая жидкость исследовалась редко, отмечены случаи значительного увеличения числа клеток (лимфоцитов) в ликворе.  

Признаки периферической невропатии - снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и соответствующие топике поражения расстройства чувствительности в ногах. Мышечная слабость больше выражена в дистальных отделах конечностей, по мере прогрессирования ухудшается походка, становится трудно сжать предмет в руке. Хотя больше затронуты дистальные отделы, при тяжелом поражении слабость и атрофии распространяются и на проксимальные мышцы конечностей. Мышцы-разгибатели вовлекаются в процесс раньше сгибателей. Порой даже после прекращения действия токсичного вещества жалобы и объективные признаки поражения нерва в течение нескольких недель продолжают нарастать.  

Полиневритический процесс при отравлении сероуглеродом сопровождается угнетением сухожильных рефлексов, причем в наиболее ранних стадиях угнетается ахиллов рефлекс, а в выраженных случаях угнетены и все остальные сухожильные и периостальные рефлексы. Патологических рефлексов обычно не отмечается.  

Для этого отравления характерны острый гастроэнтерит, утрата сухожильных рефлексов, парестезии, судороги, параличи конечностей, снижение содержания калия в крови; явления напоминают картину ботулизма. Известны случаи отравлений со смертельным исходом при рентгенографических исследованиях с помощью BaSCX, содержащего примесь ВаСОз.  

Почти у половины тремор пальцев рук и век, оживленные сухожильные рефлексы, дермографизм, гипергидроз; у части признаки органического поражения нервной системы: асимметрия носогубной складки, отклонение языка, иногда гипостезия кожи рук.  

Быстрота мышечного сокращения и отсутствие последействия обусловлены способом вызывания сухожильного рефлекса. Адекватным раздражителем для соответствующих рецепторов является растяжение мышцы. Постукивание по сухожилию растягивает мышцу только на очень краткий срок.  

Объективно - атрофия слизистых оболочек дыхательных путей; повышение сухожильных рефлексов, дермографизм, понижение кожной чувствительности, болезненность нервных стволов. Иногда увеличивается и уплотняется аечень.  

Объективно - атрофия слизистых оболочек дыхательных путей; повышение сухожильных рефлексов, дермографизм, понижение кожной чувствительности, болезненность нервных стволов. Иногда увеличивается и уплотняется печень.  

В неврологическом статусе отмечается ряд вегетативных отклонений, оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нередко нистагм или нистагмоид.  

При введении в желудок - - снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Гибель насту-пает в течение первых 3 суток. Выжившие справляются в сроки 5 - - 7 дней.  

Раздражение слизистых оболочек, нервные расстройства, головная боль, головокружение, часто повышение сухожильных рефлексов и дрожание, боли в области сердца, рвота, отсутствие аппетита, реже общая бледность. Часто наблюдаются уменьшение числа эритроцитов, изменение.  

Сухожильные рефлексы входят в число безусловных, то есть таких, которые заложены с рождения и не требуют специального научения. Также они являются соматическими, то есть двигательными рефлексами из-за чего получили такое большое значение в неврологической практике. Дуга этой группы рефлексов довольно проста, поскольку состоит всего из двух звеньев.

Кроме того, сухожильные рефлексы относятся к глубоким рефлексам. Это значит, что для их проявления необходимо использовать неврологический молоточек. Расстройство проявления или отсутствие рефлексов этой группы может свидетельствовать о серьезных неврологических заболеваниях.

Что такое сухожильные рефлексы?

Сухожильные рефлексы — это мгновенное мышечное сокращение в ответ на удар по сухожилию. Реакция на удар неврологического молоточка может возникнуть на любой мышце. Однако в первую очередь реагируют сгибательные мышцы. Мышцы-разгибатели задействуются при постукивании двуглавой и трехглавой мышцам, а также на нижней челюсти.

После того как наносится удар по мышце происходит ее сокращение и ответное растяжение сухожилия. При этом раздражитель активирует тельца Гольджи и нервный импульс передается в спинной мозг. После этого происходит тормозящее воздействие на этот импульс и результатом становится расслабление мышцы.

Таким образом, сухожильные рефлексы ничем не отличаются от мышечных. Разница лишь в том, что влияние раздражителя на саму мышцу не дает такого же эффекта. Дело в том, что удар, который приходится на сухожилие задействует не только его, но и прилежащие мышечные структуры. При этом сухожилие не воспринимает раздражитель, а только выступает в роли пружины для мышц.

Наличие или отсутствие рефлексов свидетельствует о состоянии нервной системы человека. Поэтому их исследование имеет решающее значение, если у пациента есть травма позвоночника.

Какими бывают рефлексы сухожилий?

Сухожильные рефлексы человека замыкаются в различных отделах спинного мозга. В связи с этим выделяют рефлексы:

• С шейных сегментов: бицепса, трицепса, пястно-лучевого сустава;
• Поясничного отдела — коленный;
• Крестца — ахиллов.

В норме рефлексы характеризуются равномерностью проявления и живостью. Это значит, что для того, чтобы их вызвать, не нужно прикладывать значительных физических усилий.

Методика проверки рефлексов

Клиническое значение имеют не все сухожильные рефлексы, а только те, которые являются постоянными и вызвать которые не вызывает больших затруднений. В связи с этим чаще всего проводят исследование сухожильных рефлексов:

• Для того чтобы вызвать сгибание руки в локте ударяют по сухожилию двуглавой мышцы плеча;
• Для разгибания руки в локте необходимо воздействовать на трехглавую мышцу;
• Рука может согнуться в локте и сжать пальцы, если удар придется на шиловидный отросток лучевой кости;
• Разгибание в коленном суставе вызывается воздействием на сухожилие, которое находится чуть ниже надколенника;
• Проверить разгибание в голеностопном суставе можно при помощи удара по ахилловому сухожилию. При этом больного ставят коленями на стул так, чтобы лодыжки свисали и были расслаблены.

Коленный и ахиллов рефлексы отличаются большим постоянством, поэтому они считаются золотым стандартом в неврологической практике. В силу индивидуальных особенностей организма, иногда рефлексы бицепса и трицепса могут быть выражены слабее. Для того чтобы не поставить ложный диагноз им придают меньшее значение.

Кроме того, иногда пациент может быть чем-то озабоченным или нервничать, что тоже может повлиять на рефлекторную реакцию. В связи с этим врачу рекомендуется при проведении осмотра чем-то отвлечь пациента — беседой или музыкой.

Какие бывают нарушения сухожильных рефлексов?

Рефлексы могут нарушаться. Проявляется это их усилением (гиперрефлексией), ослаблением (гипорефлексия) или полным отсутствием (арефлексия).

Повышенные сухожильные рефлексы наблюдаются при выпадении тормозящего влияния коры головного мозга. Таким образом, расширяется рефлексогенная зона и, следовательно, тонус мышц, которые реагируют на раздражитель.

О чем могут свидетельствовать нарушения?

Гиперрефлексия характерна для центрального паралича или пареза, снижение рефлекторного ответа наблюдается при периферическом парезе, а полное прекращение реакции организма на раздражитель — при периферическом параличе.

Выпадение или понижение ответной рефлекторной реакции может свидетельствовать о поражении какой-либо части рефлекторной дуги. Это часто проявляется при невритах, мышечных дистрофиях, радикулите, туберкулезе или опухолевых процессах спинного мозга.

Если поражение рефлекторной дуги произошло афферентной (та, которая принимает импульс) части, то может ослабиться рефлекторный тонус, а также нарушается чувствительность. Если же повреждение коснулось эфферентной (той, которая передает импульс), то помимо выпадения рефлекса наблюдается мышечная атрофия и даже паралич.

Сильный рефлекторный ответ на раздражитель характеризуется появлением, так называемого клонуса. Это многократное ритмическое сокращение той или иной конечности в ответ на раздражитель. Среди сухожильных рефлексов клонус может быть стопы и коленной чашки.

Такая гиперрефлексия на столько заметна, что может проявиться у пациента даже после простого прикосновения к полу пальцев ноги. Продолжаться это будет до тех пор, пока не прекратиться раздражение, то есть пока больной не поставит ногу на пятку.

Повышение рефлексов часто встречается у пациентов не только с органическими поражениями нервной системы. Часто такая особенность прослеживается при психологических расстройствах — неврозах или астенических состояниях.

Нарушения сухожильных рефлексов могут указывать на такие заболевания:

• Столбняк;
• Диабет;
• Гипотиреоз;
• Неврит;
• Нефрит;
• Радикулит.

К собственным, или проприоцептивным, рефлексам относятся и сухожильные рефлексы. Удар по сухожилию вызывает растяжение мышцы и тем самым возбуждение находящихся в ней проприоцепторов. Таким образом, сухожильный рефлекс, как и рефлекс растяжения, является по существу мышечным рефлексом. Удар по самой мышце не может дать такого же по силе эффекта, так как он вызывает растяжение лишь ограниченного числа мышечных пучков, тогда как удар по сухожилию действует на все мышечные волокна. Само сухожилие при этом не является источником проприоцептивного импульса, и при анестезии сухожилия - сухожильный рефлекс, как и рефлекс растяжения, сохраняется. Для получения собственного рефлекса мышцы требуется очень незначительное растяжение ее, измеряемое сотыми долями миллиметра.

В принципе сухожильный рефлекс может быть получен с каждой мышцы, но он много легче вызывается с сухожилий разгибателей, обладающих большим числом проприоцепторов - мышечных веретен. Сухожильные рефлексы имеют короткий скрытый период, что находит свое объяснение не только в короткой рефлекторной дуге, передающей импульс с чувствительных волокон непосредственно на двигательные, без вставочного нейрона, но и в толстом калибре и, следовательно, быстрой проводимости соответствующих чувствительных волокон. Отрывистый удар по сухожилию, вызывающий быстрое растяжение мышцы, дает быстрое и короткое ее сокращение. Этим сухожильный рефлекс отличается от рефлекса растяжения в собственном смысле, который вызывается длительным пассивным растягиванием мышцы. Сухожильный рефлекс осуществляется фазической функцией альфа-клеток без участия гамма-системы.

Клиническое значение приобрели далеко не все сухожильные рефлексы, а лишь те, которые отличаются постоянством, вернее большей явностью по сравнению со многими другими, находящимися в латентном состоянии. Как уже отмечалось ранее, приоцептивные импульсы, вступая в спинной мозг, распространяются и на соседние, часто отдаленные уровни спинного мозга, но клиническое значение обычно имеют наиболее короткие пути, о состоянии которых и позволяют судить результаты исследования соответствующих рефлексов. Однако в патологических условиях могут приобретать значение рефлексы с более длинной дугой. Так, например, при нарушении целостности эффекторной части дуги рефлекса двуглавой мышцы плеча удар по сухожилию m. bicipitis может вызвать вместо сгибания предплечья его разгибание. Такой парадоксальный рефлекс объясняется передачей афферентных импульсов на сохраненные двигательные пути соседних сегментов. Парадоксальный рефлекс бывает особенно выражен при одновременном повышении возбудимости передних рогов вследствие выпадения тормозящих импульсов со стороны центральных путей. Таким же образом удар по сухожилию четырехглавой мышцы может вызвать не разгибание, а сгибание голени.

Сухожильные рефлексы могут отсутствовать, они могут быть понижены или повышены. Отсутствие или понижение говорит большей частью о поражении в области рефлекторной дуги: в периферическом нерве - при неврите, при мышечных дистрофиях, в задних корешках - при травматическом поражении, при радикулите, или спинном менингите, спинной сухотке, при туберкулезе или опухоли позвонка и т. д., в спинном мозгу - при миелите, глиозе, гематомиелии в области соответствующего рефлекторного сегмента, при остром или хроническом полиомиелите, при некоторых наследственных заболеваниях, например при фридрейховой атаксии. Отсутствие сухожильных рефлексов имеет в клинической неврологии большое значение и часто является решающим симптомом для локального диагноза. Но здесь же нужно подчеркнуть, что отсутствие сухожильных рефлексов не всегда заставляет локализовать болезненный процесс в области рефлекторной дуги. Коленный или ахиллов рефлексы могут иногда отсутствовать при заболевании головного мозга - при опухолях или водянке головы, вызывающих повышение внутричерепного давления. Чаще это бывает при локализации опухоли (или абсцесса) в мозжечке. В таких случаях играют роль и влияние повышенного давления в черепе на давление в позвоночном канале, вследствие чего повреждаются выходящие корешки, и, может быть, токсическое влияние на клетки передних рогов, где замыкаются рефлекторные дуги.

А) Рефлекс с сухожилия m. bicipitis. Удар перкуторным молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий становится перед исследуемым, своей левой рукой берет кисть руки пациента, согнутой в локтевом суставе под тупым углом, и правой рукой наносит молоточком удар по lacertus fibrosus m. bicipitis. Рефлекс этот связан с мышечно-кожным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в C5-C6 сегментах.
б) Рефлекс с сухожилия m. tricipitis. Удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы плеча вызывает разгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий стоит сбоку от исследуемого. Он слегка отводит руку пациента кнаружи и кзади, сгибает ее в локтевом суставе почти под прямым углом и, поддерживая ее в области локтевого сустава кистью своей левой руки, правой наносит удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы. Рефлекс связан с лучевым нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в С7-C8 сегментах.
в) Коленный (или пателлярный) рефлекс. Удар перкуторным молоточком по собственной связке надколенника вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Методика вызывания рефлекса. Больной сидит на стуле в удобной позе, ноги его слегка согнуты в коленных суставах и упираются в пол одними пятками, носки приподняты. Исследующий кладет свою левую руку на бедро больного, а правой ударяет молоточком по собственной связке надколенника. Это вызывает сокращение четырехглавой мышцы бедра, что сопровождается разгибанием голени. Можно пользоваться и другой методикой: больной сидит на стуле, перекинув одну ногу на другую: рефлекс исследуется на перекинутой ноге.
Удобнее исследовать коленные рефлексы при лежачем положении больного. Исследуемый лежит на спине, ноги его согнуты в тазобедренных и коленных суставах и упираются пятками в постель. Исследующий подводит свою левую руку под ноги исследуемого (в области коленных суставов), а правой рукой ударяет молоточком по связке надколенника то одной, то другой ноги. Наконец, можно исследовать колейные рефлексы и у больного, сидящего на постели или на высоком табурете со свисающими ногами. Каждый из этих приемов имеет свои достоинства. Нередко приходится у одного и того же больного исследовать рефлексы, пользуясь различными способами, чтобы получить совершенно объективные данные. Иннервация коленного рефлекса связана с бедренным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в L2-L4 сегментах.
При исследовании коленного рефлекса необходимо обратить особое внимание на полное расслабление мышц ноги, так как недостаточно расслабленные мышцы могут симулировать снижение или даже отсутствие рефлекса. Чтобы расслабить мышцы, надо отвлечь внимание исследуемого от его ноги, для чего ему предлагают решать легкие арифметические задачи или считать через один, сжимать и разжимать кулаки, отвечать на задаваемые ему вопросы и т. д. Для отвлечения внимания исследуемого часто пользуются приемом Ендрассика: больной складывает свои руки таким образом, что кисти обращены друг к другу ладонными поверхностями, а согнутые в межфаланговых суставах пальцы (II-IV) одной руки лежат на согнутых таким же образом пальцах другой. Больному предлагают растягивать кнаружи сцепленные таким образом руки. Надо, однако, отметить, что прием Ендрассика и аналогичные ему далеко не всегда облегчают вызывание рефлекса. Некоторые лица, растягивая руки, вызывают такое напряжение всей мускулатуры тела, что получить коленный рефлекс становится совершенно невозможно. Поэтому приходится прибегать и к другим методам отвлечения внимания.
г) Ахиллов рефлекс. Удар по ахиллову сухожилию вызывает подошвенное сгибание стопы. Методика вызывания рефлекса. Рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается в положении больного на коленях. Больной стоит на коленях, на стуле, на который положена мягкая подстилка. Исследующий берет левой рукой стопу больного за носок и производит тыльное сгибание, чтобы вызвать небольшое пассивное натяжение ахиллова сухожилия. Правой рукой он ударяет молоточком по ахиллову сухожилию, отступя сантиметра на два от пяточной кости. Спинальный центр рефлекса расположен в L5-S2 сегментах. В лежачем положении больного ахиллов рефлекс исследуют следующим образом. Больной лежит на спине. Исследующий сгибает ногу больного в коленном суставе и перекидывает ее через голень другой ноги. Затем исследующий, слегка сгибая левой рукой стопу исследуемой ноги к тылу, правой рукой ударяет молоточком по ахиллову сухожилию.
д) Нижнечелюстной (или мандибулярный) рефлекс. На зубы нижней челюсти исследуемого при слегка открытом рте кладут деревянную, металлическую или каучуковую палочку (шпатель, рукоятку ложки), другой конец которой исследующий держит левой рукой. По этой палочке, по участку ее между зубами исследуемого и левой рукой исследующего, последний наносит удар перкуторным молоточком. Результатом такого удара является сокращение жевательных мышц и движение нижней челюсти кверху. Нижнечелюстной рефлекс относят к сухожильным рефлексам. Связан он с чувствительным и двигательным корешком тройничного нерва. Нижнечелюстной рефлекс исчезает при деструкции осуществляющих его структур, поражение пирамидного пучка выше этого уровня вызывает усиление рефлекса. Двустороннее поражение пирамидного пути вызывает особенно значительное усиление рефлекса.
е) Плече-лопаточный рефлекс. Удар молоточком по лопатке, несколько кнаружи от середины ее внутреннего края, вызывает при опущенной свободно вниз руке приведение плеча к туловищу и вращение его кнаружи. Данный сухожильный рефлекс отличается значительным постоянством. Клиническое значение имеет главным образом одностороннее отсутствие рефлекса (при поражении C4).